（一）心绞痛的分级
级别
临床特点
I级
一般体力活动（如步行或登楼）不受限，仅在强、快或持续有力时发生心绞痛
II级
一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷、刮风中、精神应激、醒后数小时内发作心绞痛；一般情况下平底不行m以上或登楼一层以上受限
III级
一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行m内，登楼一层引起心绞痛
IV级
轻微活动或休息时即可发生心绞痛
（二）心绞痛与心肌梗死的鉴别
变异型心绞痛
急性心肌梗死
冠脉病变
为冠状动脉痉挛所致
受累血管既可能是病变冠脉，也可能是正常冠脉
常为冠状动脉粥样硬化所致
受累血管常为病变冠脉
发作情况
常在安静时发作，与劳累和精神紧张无关
即心绞痛发作与心肌耗氧量增加无关
常在安静时发作
诱因多不明显
硝酸甘油
多次使用可能缓解胸痛（钙通道阻滞剂效果最好）
往往不能缓解胸痛
心电图
部分导联短暂ST段抬高
相应导联常有ST段抬高
心肌酶学
肌钙蛋白T和I正常
肌钙蛋白T或I增高
动力学
一般无血流动力学改变
可有血流动力学改变
例1.发作时心电图ST抬高
A.恶化型劳力性心绞痛
B.变异型心绞痛
C.初发型心绞痛
D.稳定型心绞痛
E.梗死后心绞痛
B
（三）心肌梗死的临床表现与心绞痛的鉴别
心绞痛
急性心梗
胸痛
诱因
劳力、情绪激动、受寒、饱食等
不常有
部位
中下段胸骨后
相同，但可在较低位置或上腹部
性质
压榨性或窒息性
相似，但程度更剧烈
时限
短（1~5min或15min以内）
长（数小时或1~2天）
发作频率
频繁发作
不频繁
硝酸甘油疗效
显著缓解
作用较差或无效
气喘或肺水肿
极少
可有
血压
升高或无显著变化
可降低，甚至发生休克
听诊特点
可有暂时性心尖部收缩期杂音
可有第二心音逆分裂或出现交替脉
可出现第三或第四心音奔马律
心尖区粗糙收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音
第一心音减弱
可出现第三或第四心音奔马律
心律失常
发生率心梗低
可有各种心律失常，以室早最多见
心包摩擦音
无
可有
发热
无
常有
外周血白细胞
正常
常升高
血沉
正常
常升高
血清心肌坏死标记物
正常
常升高
心电图变化
无变化，或暂时性ST-T改变
特征性和动态性改变
例2.男，65岁。急性前壁心肌梗死3小时，既往有高血压、糖尿病史，平时血压~/70~80mmHg。查体：BP90/70mmHg，双肺呼吸音清，心率85次/分，律齐。该患者血压降低的最可能原因是
A.主动脉壁硬化
B.大动脉弹性降低
C.心脏每搏输出量降低
D.心率降低
E.外周阻力降低
C
（四）心绞痛的辅助检查
心肌酶学
肌钙蛋白I或T、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）正常
静息心电图
约半数正常，可有陈旧性心肌梗死、非特异性ST-T异常、T波异常
发作时心电图
绝大多数可出现暂时性心肌缺血引起的ST-T下移，有时可出现T波倒置
心电图负荷试验
阳性标准：ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60~80ms），持续两分钟
试验禁忌症：心梗急性期；不稳定性心绞痛；明显心衰；严重心律失常；急性疾病者；ST下移超过0.15mv
长程心电图
连续记录超过24小时（或更长时间）动态心电图
以了解胸痛发作时相应的缺血性ST-T改变，也可检查无痛性心肌缺血
冠状血管造影
有创性检查，为最准确的诊断方法，诊断金标准，可了解冠状动脉狭窄的部位及程度
铊心肌显像
可显示心肌缺血部位，表现为缺血灶的放射性灌注缺损
放射性核素心腔造影
可测定左室射血分数、显示心肌缺血区室壁局部运动智障
PET
正电子发射断层心肌显像可判断心肌血流灌注，了解心肌代谢情况，评估心肌活力
CTA
多层螺旋CT冠状动脉成像进行冠状动脉二维或三维重建
用于判断冠脉狭窄程度、管壁钙化情况、管壁内斑块分布范围和性质
（五）心律失常的药物治疗
药物
药理作用
备注
阿司匹林
通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作用
所有患者均应服用阿司匹林
若不能耐受，可改用氯吡格雷
氯吡格雷
通过选择性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受体而阻断ADP依赖激活的血小板糖蛋白IIb/IIIa复合物，有效的减少了ADP介导的血小板激活和聚集
常用于支架植入后、阿司匹林有禁忌证者
β受体阻滞剂
可降低心肌氧耗，减少心绞痛发作
长期使用，可显著降低心血管事件
他汀类
能有效降低TC和LDL-C，延缓粥样斑块进展
常用药物为辛伐他汀、阿托伐他汀
ACEI或ARB
可使冠心病患者心血管死亡、非致死性心肌梗死等终点事件的相对危险性显著降低
不能耐受ACEI者，可使用ARB
例3.男，62岁。近1年来劳累时胸痛，休息或含服硝酸甘油后数分钟即可缓解。既往高血压病史10余年，药物控制满意。实验室检查：血LDL-C2.16mmol/L。改善患者预后的药物不包括
A.硝酸异山梨酯
B.辛伐他汀
C.福辛普利
D.美托洛尔
E.阿司匹林
A
易思维医考你的鼓励是我的动力