一～四：定义/病因及发病机制/症状及辅助检查/诊断（见上篇）
五：治疗：
（一）：药物治疗（两类药物：①改善缺血缓解症状药、②改善预后预防心梗及死亡药。）
1：改善缺血缓解症状药物：
主要包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂CCB。应与预防心梗和死亡药联合使用，其中β受体阻滞剂兼有两方面的作用。
①β受体阻滞剂：为初始治疗药物，抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率/减弱心肌收缩力减少心肌耗氧，通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，减少心绞痛发作和提高运动耐量。建议用选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。应用期间心率宜控制在55~60次/min。β受体阻滞剂常用药物剂量见表11。
?②硝酸酯类：
硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，扩张静动脉降低心脏前后负荷/扩张冠脉增加心肌灌注，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。舌下含服或喷雾硝酸甘油为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。发作时舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，每5min含服1次直至症状缓解，15min内含服最大剂量不超过1.2mg。长效硝酸酯类用于降低心绞痛发作频率和程度，并增加运动耐量，不适用心绞痛急性发作，适用于慢性长期治疗。每天用药时应给予足够的无药间期（8~10h）以减少耐药发生。
③钙通道阻滞剂CCB：
阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制钙离子内流降低细胞内钙离子水平，在血管主要扩张动脉平滑肌包括冠脉（静脉平滑肌作用甚小）；对心肌降低细胞内钙减弱心肌收缩力降低心肌氧耗，抑制窦房结和房室结钙内流，使窦房结自律性下降，房室传导减慢，心室率降低。总之通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧发挥缓解心绞痛作用。
CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平），长效硝苯地平具有很强的动脉舒张作用，不良反应小，适合联合β受体阻滞剂用于伴有高血压的心绞痛患者。氨氯地平具有半衰期长的优势，可作为1日1次使用的抗心绞痛和降压药物。非二氢吡啶类药物可降低心率（包括维拉帕米、地尔硫卓），地尔硫卓治疗劳力型心绞痛较维拉帕米不良反应小。心力衰竭者应避免使用CCB，因其可使心功能恶化，增加死亡风险，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类。当心力衰竭患者伴有严重的心绞痛，其他药物不能控制而需应用CCB时，可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。
若β受体阻滞剂禁忌或不能耐受时，可选CCB类药物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要时可选用地尔硫，或选择长效硝酸酯类药物。若β受体阻滞剂达到最大耐受剂量效果仍不理想时，可选用CCB类药物与长效硝酸酯类药物类药物联合使用。
④其他药物
伊伐布雷定：伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结起搏电流达到减慢心率的作用，从而延长心脏舒张期改善冠状动脉灌注、降低心肌氧耗，对心肌收缩力和血压无影响。在慢性稳定性心绞痛患者中，如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时，窦性心律且心率60次/min的患者可选用此药物。
尼可地尔：为烟酰胺的硝酸盐衍生物，属于是一种钾通道开放剂，可扩张冠状血管，持续性增加冠脉血流量，抑制冠状动脉痉挛；能改善冠脉微循环。用于心绞痛预防和长期治疗、也可治疗冠脉微血管性心绞痛、长期应用还可稳定冠状动脉斑块。当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用尼可地尔缓解症状。以下情况慎用：（1）重症肝功能障碍者可能出现肝功能检查值的异常。（2）青光眼患者可能导致眼内压上升。注意事项：（1）初期与服用硝酸酯、亚硝酸酯类药物相似可能会由于血管扩张而引起搏动性头痛，出现这种情况时要减量或中止。（2）因本制剂同具有磷酸二酯酶5阻断作用的勃起障碍治疗剂(枸橼酸西地那非、盐酸伐地那非水合物、他达拉非)并用能使降压作用增强导致血压过度下降，在服用本药前充分确认没有服用该类药物。
曲美他嗪：调节心肌能量低物提高葡萄糖有氧氧化比例，改善对缺血耐受性及左心功能，可缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。对于SCAD者可作为二线用药。
2：改善预后（预防心梗/死亡等不良心血管事件）药物
抗动脉粥样硬化药物及神经体液调节剂：包括抗血小板药物、调脂药物；β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
①抗血小板药物：主要包括血栓素A2抑制剂阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)、糖蛋白(GP)lIb/Ⅲa受体抑制剂（阿西单抗和替罗非班）、磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛他唑)。
无ACS及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）病史者：阿司匹林长期服用（75~mg、1次/d）。存在禁忌证或不能耐受阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。
接受PCI治疗后：双联抗血小板药物治疗（DAPT，即阿司匹林基础上合用P2Y12受体拮抗剂）6个月。PCI或ACS后病情稳定的SCAD者，可据临床危险因素或风险评分评价缺血和出血风险，如存在较高缺血和/或出血风险，可考虑延长或缩短DAPT疗程。既往1~3年前有心肌梗死的缺血高危者：可阿司匹林联合替格瑞洛（60mg、2次/d）长期治疗。
②调脂药物：缺血风险下降和LDL-C的降幅有关，首选起始剂量中等强度他汀调脂药，推荐以LDL-C为首要干预靶点目标值LDL-C1.8mmol/L，若不达标可与其他调脂药物（如依折麦布10mg、1次/d）联合应用。如果LDL-C基线值较高治疗3个月后难以降至基本目标值可将LDL-C至少降低50%作为替代目标。若LDL-C基线值已在目标值以内可将其LDL-C从基线值降低30%。LDL-C达标后不应停药或盲目减量。常用他汀类药物及所用剂量见表12。
?③β受体阻滞剂：
心梗后β受体阻滞剂能显著降低30%死亡和再发梗死风险。合并慢性心衰的SCAD者，琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛与ACEI、利尿剂伴/不伴洋地*同时应用，能显著降低死亡风险，改善患者生活质量。β受体阻滞剂对不伴有心力衰竭的SCAD患者可能也有保护作用，目前为止尚无安慰剂对照研究支持这一观点。
④ACEI或ARB：
ACEI类药能使无心力衰竭的稳定性心绞痛者或高危冠心病者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）风险降低。对SCAD者尤其合并高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾病的高危患者，只要无禁忌证均考虑使用ACEI或ARB。SCAD者药物治疗推荐详见表13。
?（二）非药物治疗：血运重建
对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据的SCAD者，如预判PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）获益大于风险可选择相应治疗。
对有典型心绞痛症状或无创性检查有心肌缺血证据者，建议以CAG显示的心外膜下冠状动脉病变的直径狭窄程度及或血流储备分数（FFR）作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR≤0.8的病变进行干预。
对合并左主干和/或前降支近段病变、多支血管病变者，选择CABG抑或PCI仍有争议。近年药物洗脱支架应用显著降低了PCI术后长期不良事件，PCI在SCAD中的适应证逐渐拓宽。建议对上述患者，根据SYNTAX评分和SYNTAXⅡ评分评估其中远期风险，选择合适血运重建策略。具体推荐见表14、表15。
??丰台区西罗园社区卫生服务中心全科（李雪峰）年6月5日
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