夏虫苏醒，破土而出
田间地头蛙、蝈鸣唱
各种鸟儿呼朋唤友，结对欢腾
礼赞即将到来的夏天
基金项目：年河南省面上自然科学基金（）作者单位：医院、医院、医院冠心病二病区经皮冠状动脉介入治疗（PCI）PCI自年诞生以来，因其疗效可靠，已成为冠心病的主要治疗方法。尽管介入技术及冠状动脉支架在不断改进，但多项研究显示，在行PCI术后1年的随访中仍有20%?35%的患者出现复发性心绞痛。成功行PCI术后复发性心绞痛的发生主要与冠状动脉的结构和功能异常密切相关，结构异常的诸多原因已被临床熟知。而约有一半的PCI术后复发性心绞痛是冠状动脉功能性原因导致的,其中以冠状动脉痉挛（CAS）引起的血管痉挛性心绞痛（VAS）为主要原因之一。PCI术后VAS在临床中并不少见，但因临床医师对这类心绞痛认识尚不足，常被漏诊或误诊，故本文就成功行PCI术后VSA的多种原因及诊断方法的研究进展进行综述。
PCI术后VSA的病因PCI术后VSA的病因主要分为两个方面：首先是复发性心绞痛患者在PCI术前存在VSA；其次是冠状动脉支架置入诱发冠状动脉舒缩功能障碍，引起PCI术后出现VSA。
1.1PCI术前即存在VSA
1.1.1PCI术前VSA患者合并非阻塞性狭
CAS与冠状动脉动脉粥样硬化斑块在疾病演变中可相互影响，研究表明，冠状动脉粥样硬化斑块可以诱发CAS,而CAS本身也可以引发或加重冠状动脉粥样硬化，导致斑块进展、损伤或破裂，两种机制最终导致了临床实践中缺血性心脏病的不同表现形式。
关于VSA患者血管内超声(IVUS)及光学相干断层成像(OCT)的血管内成像研究也证实CAS通常发生在不同严重程度的冠状动脉粥样硬化病变中。
在冠状动脉造影(CAG)中，许多视觉评估所判断的冠状动脉严重狭窄并不会限制血流，心肌缺血实质上由暂时性CAS所致，这种情况经常发生于狭窄程度为40%?80%时，特别是有多支冠状动脉病变的心绞痛患者。部分医师将CAS诱发心绞痛的功能性原因错误诊断为器质性狭窄所致，因此行PCI术并不能解决这些患者心肌缺血的实际原因。
1.1.2PCI术前VSA患者合并阻塞性狭窄
部分VSA患者会合并有阻塞性冠状动脉狭窄及其导致的局部心肌缺血,而CAS在这部分阻塞性冠状动脉疾病的患者中更容易被忽视。研究显示，显著的冠状动脉器质性狭窄提示可能存在更严重的血管舒缩功能障碍。对于合并阻塞性狭窄的VSA患者的治疗,仅在狭窄处行PCI术处理是不够的，日本循环协会VSA诊断和治疗指南推荐术后还需长期足量应用钙离子拮抗剂。
1.1.3行PCI时出现CAS所诱发的暂时性狭窄或闭塞
CAS是心绞痛患者在影像学检查中显示严重狭窄或闭塞的一个未被充分认识的原因。VSA患者在行CAG时可能会出现暂时性CAS,极易被误诊为器质性冠状动脉狭窄，特别是由严重CAS导致的急性冠状动脉综合征患者，其同时也具备ST段抬高的心电图特征和冠状动脉闭塞的造影结果。盲目的通过PCI术对CAS所诱发的功能性狭窄处行机械治疗是一种误治的行为。因为痉挛血管具有波动性,CAS仍可能在该冠状动脉的其他部位以及别的冠状动脉中再发，并且支架置入增加了术后相关并发症的风险。
1.2支架置入促进或引起VSA
基础和临床研究的结果均表明，支架置入本身可导致或增强冠状动脉功能障碍，增加CAS发生的风险。支架置入不仅会损伤血管内皮功能，还会增强Rho激酶的表达和活性诱发血管平滑肌细胞的过度收缩。
Ong等的研究记录了例CAG无明显狭窄的PCI术后复发性心绞痛患者,51例患者冠状动脉在乙酰胆碱激发试验时出现收缩增强（＞75%）,其中37名患者的收缩发生在先前置入支架的冠状动脉中，还发现痉挛最常见于冠状动脉远端呈弥漫性收缩（31/51）。Hung等报道了例置入支架的患者，13%的患者术后出现与支架置入相关的VSA。
支架置入会引起或增强CAS,并且支架置入也已被证明会诱发CMD，两者相结合会造成更差的预后冋，对VSA患者行不适当的PCI处理，置入支架可能会加重冠状动脉功能障碍，导致术后岀现复发性心绞痛。
VSA的精确诊断VSA并不是通常认为的一种低风险疾病，因发生痉挛的部位、严重程度、持续时间以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，从无症状到变异型心绞痛（VAP）、急性心肌梗死甚至是心脏骤停。因此，需要对VSA患者进行精确诊断，不仅是对PCI术后VSA的诊断，更重要的是在行PCI术前对存在的VSA的正确识别和诊断。
2.1临床表现VSA最显著的临床特点是硝酸盐反应性静息型心绞痛，易在夜间和清晨自发性发作、过度换气可诱发、运动耐量在昼夜变化显著等（清晨减少）是VSA典型的发作规律。
VSA发作时狭窄常更严重且持续时间较长，因此会伴有濒死感、冷汗、血压下降、心悸、黑朦及晕厥等意识障碍。
2.2心电图动态（12导联）心电图（Holter）是最有用的检测方法。
2.3冠状动脉痉挛激发试验冠状动脉痉挛激发试验是VSA诊断的金标准,它可以复制CAS的发生和评估对硝酸盐的反应性，快速检测和处理所诱发的痉挛，并且对VSA的诊断具有髙灵敏度和特异度，其安全性也已得到证实。
激发试验阳性需符合以下所有要点:①胸痛再发;②缺血性心电图改变;③冠状动脉造影显示＞90%血管狭窄。
2.4CAG对于PCI术后复发性心绞痛的诊断，因非侵入性检测的有限性，可直接选择行CAG检查,因为CAG可以提供检测冠状动脉结构和功能更多的机会，有时可能发现亚临界不稳点斑块，可通过IVUS和OCT进一步明确冠状动脉病变的性质，以阐明胸痛的原因。
初夏的花朵结语
在心绞痛患者行PCI术前或对于PCI术后复发性心绞痛患者，应对冠状动脉舒缩功能进行专业的评估，通过心绞痛的临床特征结合心电图或激发试验的检查结果正确诊断VSA。
晴空略有一些云彩
偶尔阳光羞涩的躲了进去
瞬间
就有一阵微凉掠过肌肤
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