急性冠状动脉闭塞性心肌梗死(OMI)需要立即诊断和治疗。存在OMI潜在症状的患者立即进行心电图评估。最广泛认可和接受的OMI心电图特征是ST段抬高(STE)，即符合《第四版心肌梗死通用定义》规定的标准。然而，并非所有OMIs都显示STE满足这些标准，甚至根本无任何STE。研究者既往研究证明，对于OMI的ECG诊断，超出ST段抬高型心肌梗死(STEMI)标准的ECG表现比标准STEMI的敏感性和准确性高两倍以上。许多未满足STEMI标准的OMIs中，“后”壁OMI约占所有OMIs的10%。尽管后壁已被重新归类为侧壁的一部分，但研究者继续将不面对标准12导联心电图的侧壁心肌(因此当侧壁有心外膜下/透壁缺血时不能显示STE)视为“后”壁。后壁心外膜下缺血只能在标准12导联心电图上表现为ST段压低(STD)，其他导联则无STE，这种情况下称为“孤立”后壁OMI，可能是由于右冠状动脉或左回旋支不同后侧支的急性闭塞。后壁和侧壁OMIs是最常见的被遗漏的OMIs，超过50%的回旋支闭塞没有进行紧急再灌注，一方面由于孤立性后壁OMIs无法通过STE识别，另一方面是由于即使出现STE，其电压不符合STEMI标准。
当应用球囊导致冠状动脉闭塞引起透壁缺血时，可以通过冠状动脉内STE证实。回旋支闭塞时，仅有32%患者应用体表电极仅记录到STE，然而左前降支（LAD）和右冠状动脉闭塞时，以上比例分别为84%和92%。Schmitt等研究表明，完全左回旋动脉(LCX)闭塞的患者只有46%患者的标准12导联心电图上表现出可以诊断的STE，通过增加其它记录导联以上比例增加约10%。From和Huey等研究中回旋支闭塞STE诊断标准的敏感性分别为45%和48%。尽管LCXs不太可能表现为诊断性STE，且最有可能被STEMI标准遗漏，但与其他主要冠状动脉血管闭塞相比，其在心肌梗死(MI)的严重程度、预后或紧急再灌注获益方面没有差异。非STE回旋支闭塞与STE回旋支闭塞有临近坏死心肌数量相似，再灌注治疗挽救心肌数量相同。Pride等进行的一项TRITON-TIMI-38（通过普拉格雷溶栓优化抗血小板治疗来评估改善心肌梗死治疗效果）试验的亚组研究，包括“孤立心前导联ST段压低”患者和非紧急血管造影（中位时间，29小时），研究显示大约三分之一此类急性心肌梗死(AMI)患者存在急性冠状动脉闭塞。这些遗漏的冠状动脉闭塞患者较未闭塞的ST段压低患者的预后更差。由于超过30%的闭塞动脉会在24小时内自发再灌注（自溶），许多血管开通的患者在记录心电图时存在冠状动脉闭塞，因此本研究约三分之二的V1-V4导联ST段压低患者发生急性闭塞。
QRS波正常的基线心电图在V2和V3导联存在显著基线（非缺血性）STE，大多数男性STE1mm；因此，心肌梗死通用定义认为V2和V3导联STE是正常的（女性1.5mm，40岁以下男性2.5mm，40岁以上男性2.0mm）。因此，V1-V4中任何导联ST段压低，甚至0.1mV(1mm)均为异常，临床上怀疑后壁OMI。然而，既往研究表明STD对后壁心肌梗死诊断敏感性较差，需要连续2个相邻导联压低1mm。
后壁OMI的STD与后心外膜下（透壁）缺血的STE向量相反，因此表现为心前导联STD。然而，心前区导联STD可由于OMI或心内膜下缺血。证据表明，后壁OMI的STD在V1-V4导联最大，而心内膜下缺血STD在V5和V6导联最大。
考虑到OMI遗漏的重要性以及指南建议中缺乏证据之间相互矛盾，研究者进一步评估V1-V4导联ST段压低最大振幅(STDmaxV1-4)诊断OMI的准确性。
该研究对一个急性冠状动脉综合征的高危人群进行回归性分析。既往研究将OMI定义为TIMI（心肌梗死溶栓试验）血流0~2级或TIMI血流3级加上峰值肌钙蛋白T1.0ng/mL或肌钙蛋白I10ng/mL。STEMI定义采用心肌梗死的第四种通用定义。对心电图结果的解读采取盲法。例患者中有例OMIs，其中例（41%）符合STEMI标准。共有例（15%）患者“疑似缺血性”STDmaxV1-4，其中例（90%）为急性罪犯血管病变，其中99例（84%）为OMI，95例（81%）接受了经皮冠状动脉介入治疗。疑似缺血性STDmaxV1-4诊断OMI的特异性97%，敏感性37%。STDmaxV1-4检测到的99例OMIs中，34%患者ST段压低＜1mm，只有47例（47%）符合STEMI标准，其中17例（36%）STDmaxV1-4检测到ST段压低比STEMI标准中位时间早1.00小时。尽管梗死面积、TIMI血流和冠状动脉介入治疗相似，STEMI（?)OMI和STDmaxV1-4患者在90分钟内进行导管介入术的可能性低于STEMI(+)患者(46%vs68%;P=0.)。
急诊科有ACS症状的患者中，疑似缺血性STDmaxV1-4OMI的诊断特异性为97%，需要PCI的OMI的诊断特异性为96%。许多伴有STDmaxV1-4的OMI患者STD最大值1mm,STDmaxV1-4检测到的OMIs中有一半被STEMI标准遗漏。通过比较V1-V4和V5-V6STD最大值，研究者发现鉴别后壁OMI和缺血性STD但无OMI有重要意义。这些数据证实了前瞻性研究对STDmaxV1-4非ST段抬高型心肌梗死患者紧急再灌注治疗的获益。获得更多的数据之前，在ACS中任何疑似缺血性STD最大值在V1-V4都应考虑OMI，除非证明存在其他原因。
表1所有患者和OMI患者特征
表2每组STDmaxV1-4的临床结局
表3STDmaxV1-4各组患者的特定心电图特征，包括T波和ST段形态学特征
表4具有STDmaxV1-4的STEMI（+）和STEMI（?）OMI之间的血管造影结果、时间和肌钙蛋白峰值
图1一名58岁男性在遛狗时出现2小时持续胸闷、呼吸短促和心悸。
心电图提示V1-V4导联ST段压低最大，根据心电图立即启动导管室，V6导联ST段明显抬高。认为心电图不符合ST段抬高型心肌梗死标准，取消启动导管室。动态心电图检查未见明显变化。患者随后血管造影延迟2小时，发现左回旋支口部完全闭塞（TIMI[心肌梗死溶栓]血流0级）并植入支架（血管造影如上所示）。肌钙蛋白T为32.09ng/mL，呈上升趋势，但无峰值趋势。尽管血管造影再灌注有效，但患者仍进展为心原性休克，并在住院第7天死亡。
图2一名65岁女性，在休息4小时后出现急性发作性胸痛。
心电图（如上所示）显示V1-V3导联ST段压低，V1-V2导联压低最大。II、III和V6导联，也有下侧壁闭塞性心肌梗死伴轻微ST段抬高。肌钙蛋白T达8.45ng/mL。由于心电图不符合STEMI标准，患者血管造影延迟15小时，发现左回旋动脉完全闭塞(TIMI[心肌梗死溶栓]血流0级)并植入支架。病人存活。
图3一名47岁的男性患者，24小时前出现胸痛和呼吸急促，加重2小时。
心电图（如上所示）显示V1-V4中有ST段压低STD)，V2导联压低最大。III导联轻度ST段抬高，aVL导联STD。心电图均不符合ST段抬高型心肌梗死标准，造影发现左回旋动脉完全闭塞（TIMI[心肌梗死中血栓溶解]血流0级）并植入支架时，血管造影延迟15.68小时。肌钙蛋白T峰值达到1.92ng/mL。病人存活。
表5根据心电图解读，各亚组STDmaxV5-6患者的临床事件和结局
补充图：
图S1一名65岁的男性，胸痛伴呼吸短促3小时
图S2一名47岁女性，既往4条血管CABG病史，持续胸痛近24小时
参考文献：
H.PendellM,AlexanderB,DanielL,AndrewL,WeiJ.L,DanielD.S,ZachR,JesseA.K,KennethW.D,KristenE.M,GautamR.S,AdamJ.S,StephenW.S.IschemicST-SegmentDepressionMaximalinV1–V4(VersusV5–V6)ofAnyAmplitudeIsSpecificforOcclusionMyocardialInfarction(VersusNonocclusiveIschemia).JAmHeartAssoc.;10:e.DOI:10./JAHA..
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