李大妈今年76岁，有高血压病史多年，这段时间频繁感觉左胸前区发作性闷痛，每次持续几分钟～10多分钟，有时伴有上腹部饱胀不适、恶心，严重时呕吐，医院住院治疗了一周，病情也没有多大起色，上个星期，其女儿带着部分检查结果来门诊咨询，心脏彩超提示心肌肥厚、主动脉瓣及二尖瓣轻～中度返流；心电图示I、aVL、V3～V6导联ST段轻度下斜型压低、T波倒置（图1），这一表现倒是符合左心室肥厚的心电图改变。根据患者的病情特点和临床表现，最终建议患者做一下冠状动脉造影检查，家属决定转来我院诊治。
?上周日下午，患者住进我们心内科病房。说巧不巧，病人刚住上院没多长时间就再次发作左胸疼痛，当时是晚上6点多钟，值班护士迅速给病人做了心电图（图2），咋一看，心电图也没有什么ST段压低、T波倒置等“心肌缺血”的改变，如果你压根就不知道患者平常的心电图表现，你会以为这是一份正常的心电图，根本不会想到这是急性心肌缺血的表现！然而，如果将这份心电图（图2）跟平素患者没有症状时做所的心电图（图1）作一下对比，你就会发现患者没有胸痛时心电图表现ST-T异常，而胸痛发作时心电图反而貌似“正常”，实际上，这一貌似“正常”的心电图才是真正的“急性心肌缺血”的表现，为了突出、强调这一现象，心电图学特地将这种情况称之为“伪性改善”。这种情况的发生大多数系患者某支冠状动脉的一过性痉挛所致，根据李大妈心电图上的改变，我们推测与冠状动脉的前降支痉挛有关。含化硝酸甘油后病人症状很快缓解。之后再做心电图又恢复到以前的ST-T异常（图3）。
??没想到，隔了一天后的上午，李大妈再次发作胸疼，急做心电图又出现了“伪性改善”的心电图表现（图4）。李大妈说，这段时间，左胸痛有时发生在清晨和上午，有时发生在晚间，都是不活动的状态下突然发生的。根据李大妈的发病特点来看，图1、图3才是患者心电图的“常态化”表现，而于胸疼发作时记录到的心电图（图2、图4）虽看上去“正常”，但此时胸导联V3～V6的T波直立、高尖则恰恰是由于前降支突然痉挛而致急性“透壁性”心肌缺血所表现出的损伤性改变，故而将此称之为“伪性”改善，也有人干脆称之为“假性改善”。至此，李大妈的病情已基本弄清楚了，我们据此诊断为“变异型心绞痛（血管痉挛性心绞痛）”，治疗方案也进行了调整。
?事情到此并没有结束，接下来我们按原计划给李大妈进行了“冠状动脉造影”。冠状动脉造影结果显示左侧冠状动脉及分支管壁不规则，前降支近中段仅有轻微的狭窄性病变（图5、图6），但右冠脉近段狭窄比较重，最重处狭窄可达95％（图7、图8），足以够上植入支架的标准了。不过，根据冠状动脉分布与心电图的对应关系，右冠状动脉的狭窄还真与住院后的两次“心绞痛”发作无关，前面说过，两次心绞痛发病应该是前降支血管痉挛所引发的。如果右冠状动脉植入支架，只能解除右冠状动脉狭窄所导致的心肌缺血，并不能解决左前降支冠脉痉挛引起“心绞痛”的问题，这一点如果不向患者及家属说明，一旦植入支架后患者仍有心绞痛发作，很容易招致病人及家属的误解，这一点从以前别的大夫那里是有过深刻教训的。恰巧，患者的儿媳妇当时也在导管室外等候，她说她父亲当年也是我抢救过来的，我们很相信医生。其实，我还真没回忆起来她父亲的事，可能是我记忆力不好忘却了。不管怎么说，有了这档子事，与家属的沟通反倒顺畅了好多，家属对我们的治疗方案表示同意和理解。
????就这样，李大妈的右冠状动脉植入了支架（图9、图10），同时接受钙拮抗剂、长效单硝酸异山梨酯的规范抗冠状动脉痉挛治疗。患者又住院观察了3天，然后就出院了。
??反观这个病例，如果我们不全面掌握患者的发病特点，不注意观察患者心电图变化的“细枝末节”，不充分分析心电图表现与冠脉血管供血的对应关系，治疗方面仅植入支架而不注重抗冠状动脉痉挛药物的应用，则极有可能造成诊断与治疗方面的失误，导致误诊、误治！因此，临床工作中多观察、勤思考，这一点是非常重要的！
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