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周二疑难病例大讨论
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本期主持
周聪教授南医院
讨论点
1
你同意作者的结论吗？
急诊PCI后出现多发心室停搏，福尔摩斯你说病因是啥？
病例详情
男性，45岁，体育老师。在上体育课时突发持续性胸闷痛1小时入院（-3-31）。
既往有高血压病史3年，未服药治疗。无烟酒嗜好。
入院时检查：BP/mmHg，HR次/分，律齐，无杂音，肺(-)，BMI28.47。
随机血糖：7.55mmol/L，心酶CK-MB8.19ng/ml，肌红蛋白ng/ml，TNT.3pg/ml，BNP61pg/ml，CHOT4.98mmoI/L，LDL-C3.44mmol/L。
心电图：
入院诊断：
1、冠心病急性广泛前壁ST抬高型心肌梗塞，心功能I级(Killip分级)
2、高血压病2级
3、高脂血症
急诊CAG：
术者跟病人和家属谈好了，立马就做PCI，接着无悬念：Runthrough，2.5×20mm预扩球囊，看上去血栓不重没有抽吸，3.5×33mm支架植入后造影。
术后的心电图：
术后的用药：
阿斯匹林mg/qd
替格瑞洛90mg/bid
阿托伐他汀20mg/qn
盐酸贝那普利片10mg/qd
酒石酸美托洛尔25mg/bid
术后第二天上午(2/4周日)因活动后心率次/分，酒石酸美托洛尔改为50mg/bid。
3/4星期一上午护士晨会交班，说病人的夜间监护的心率有时候很慢40多次，有时候正常。病人睡觉没啥。由于术者都出差了，我只能看手术光盘，结合用药进行了科内病例讨论，查房发现了一些蛛丝马迹，做了相关的处理，并在5/4做一个Holter检查如下：
什么原因完成这样的心率和心律的改变？
公永太（哈尔滨医院）：
需要注意替格瑞洛引起的心律失常
急性缺血是否会增加替格瑞洛的致心律失常作用？
可以换成氯吡格雷试试看
郑晓晖（医院）：
替格瑞洛有嫌疑
见过三秒的
周聪（南医院）：
急诊PCI后出现多个心室停搏最长有9.6秒。是手术的并发症吗？请大咖和同道围观帮忙分析看看，谢谢啦
滕继伟（医院）：
酒石酸美托洛尔已经停了吧
周聪（南医院）：
看到这还不停酒石酸美托洛尔？请投票
滕继伟（医院）：
酶谱再监测一下，动态上看前壁ST段还是高。电解质如何？
周聪（南医院）：
电解质正常
王海昌（西安国医院）：
有人说间隔支没了
周聪（南医院）：
我也是第一时间考虑手术的事情，看到了间隔支没有了，元凶真的是“她”这窈窕淑女
刘晓剑（医院）：
灌注不足，血栓再形成，LCX！
胡文志（南医大二附院）：
和药物有关，这种广泛急性前壁心肌梗死的病人，这么快的速度（两天）把酒石酸美托洛尔加到50mgbid，不担心心衰吗？
滕继伟（医院）：
我想的和您一样，但周主任说已经停用酒石酸美托洛尔
李雪（医院）：
可以先停β阻剂观察一周，在确定感染的前堤下用激素，有恢复的可能
有时候炎症或缺血可以引起传导系统的水肿
滕继伟（医院）：
旋支有大的窦房结支，考虑上台看看么？
朱永宏：
替格瑞洛＋酒石酸美托洛尔导致的心脏停搏可能性很大，更换这两种药看看。替格瑞洛的类腺苷作用需要注意?
滕继伟（医院）：
有道理，目前酒石酸美托洛尔已经停用
李为民（哈医大一院）：
回旋和钝缘支叉部严重狭窄，是引起心率减慢韵罪犯血管。
周聪（南医院）：
是一个值得注意和考虑的，上台看看再做好LCX？
(下集)急诊PCI后出现多发心室停搏，病因是一个不少见却容易忽略的……
揭迷之前，首先我真心感谢对病例提出自己看法的各位老师和朋友，虽然有的人也许悄悄地看而不说话(我也很理解)
话说回来我们的这病人，当时护士交班后，我的第一反应跟大家都一样，首先想到的是会不会手术并发症，立即调出回看，间隔支不见了。真的是这苗条的间隔支造成心室停搏？可是如果是这个原因，为啥护士说监护看到心率一下慢后又后来自然正常？这似乎不太合理吧，要说是冠脉痉挛一过性缺血造成的改变还有可能。
第二，想到是不是用药的因素，毕竟是酒石酸美托洛尔在较短时间内用50mg/bid，所以说不可能排除！哪怕是心率的改变不是持续性而是阵发，立马当天上午就停药！
第三，查房仔细看了一下病人，虽然是男性体育老师，身材却不是健美而是肥胖。大家还记得在病史介绍时说了他的BMI:28.7，我想到病人只是夜间才出现这心室停搏，是不是也跟夜间迷走神经兴奋有关，再问了他的家属说他夜间睡眠有打鼾。会不会是OSAHS？
查房时病人无胸闷痛，心率70次/分，律齐。心电图无传导阻滞。按照救命时先急后缓，稳定时先简后繁。就给他做睡眠呼吸监测。
暂时不考虑再次上台做造影，也不急着做LCX……病情允许我们的耐心等待看看。
在知道检查结果前，我复习了一下相关知识。
我们的呼吸科同事告诉我AHI:6-15次/H(轻度)，16-30次/H(中度)，大于30次/分为重度。
但是，对分级标准也有不同的观点哦。
我的病人结果如下
呼吸停止66秒，心率由75次/分逐渐降低到20次/分。
将图形放大来看看
好一点的再次呼吸暂停心率也降低到25次/分。
都是一样心室停搏。
ODI(氧减指数):每小时血氧下降4%的次数。
结果出来了，那就跟病人解释后立马就买家庭式呼吸机，睡觉时用CPAP治疗。
用了之后是不是真的好呢？
由于停用酒石酸美托洛尔后白天心跳还是到-次/分，那就先加上25mg/bid，10/4再做Holter
白天的心率还是有些快，再加酒石酸美托洛尔到50mg/bid，15/4再复查Holter。
现在，病人是出院了，除了冠心病二级预防，坚持呼吸机治疗。曾经做了一次呼吸机的回访如下。
AHI:55.6变2.7胖子笑了
这样的心室停搏通过呼吸机治疗消失了，我不需要考虑给病人安装起搏器，至于LCX还是建议病人介入治疗，但是由于病人的原因他现在还没有同意再入院，如果是能再次造影，也想看看间隔支是否再现。
病例就汇报完毕，以上的过程还有那里需要注意改进的地方，敬请大家多多指教。谢谢您
最后特别致谢:王海昌教授，李为民院长，王海燕教授和郭万刚教授，朱永宏主任，李雪主任，张东伟主任以及其他老师同事们等对这病例提出宝贵意见。
原图放大可以看得清楚点
12导联也没有看到抽搐的基线不稳，肌电干扰
不管是紫色箭头向上是仰卧还是蓝色的箭头向左表明他侧身卧位都看到呼吸暂停。
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本期编辑：张东伟王敏
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