心力衰竭
年，一项覆盖16项前瞻性研究，6.7万多例受试者的荟萃分析显示，高敏心脏肌钙蛋白水平处于最高三分位的人出现心衰的风险，是高敏心脏肌钙蛋白处于最低三分位者的2倍。将高敏肌钙蛋白水平加入到传统的心衰危险因素中后，对心衰的预测能力可提高1%～3%，提示高敏肌钙蛋白水平与心衰有很强的关联。可能机制包括：冠状动脉血流变化及心室重构导致氧供减少，心肌细胞凋亡，心脏超负荷工作增加了心脏的剪切力，血液中儿茶酚胺水平升高直接损害心肌。可见，cTn升高可能与心衰严重程度和预后相关。心包炎和心肌炎
正常情况下心包不存在cTn，当炎症累及壁层心肌，也可表现为cTn升高，但不一定表示预后不良。心包炎患者出现呼吸困难、胸闷、cTn升高、心电图表现不够典型时，需与心梗鉴别。心肌炎是一种急性炎症过程，可能导致局部细胞壁异常、心肌损伤，从而导致肌酸激酶同工酶（CK-MB）和cTn的释放。一般在急性心肌炎时，cTn有较高的血清检测值、敏感性，以及较长的上升时间，可为我们提供相对长的观察窗。主动脉夹层
主动脉夹层时，心肌的供血及供氧受损，进而产生的心肌损伤可导致cTn升高。29%的主动脉夹层患者出现类似ACS的心电图改变，提示心肌损伤或缺血性改变；18%的患者外周血中cTn升高，单因素相关分析显示cTn升高导致夹层诊断延误的风险增加3.63倍。因此，对于胸痛症状与cTn升高程度不符的患者，应尤其警惕。同时，cTn升高的主动脉夹层患者死亡率明显升高，是预后不良的提示。肺部疾病
急性肺栓塞肺栓塞时，右心室室壁张力增高以及心输出量降低，导致冠状动脉低灌注、氧供减少，最终导致局部心肌缺血。缺血的右室心肌，是释放cTnI的来源。肺栓塞和急性冠脉综合症（ACS）导致的cTn升高趋势大不同：肺栓塞时cTn约在症状发生10h内达峰值，72h基本恢复正常；而ACS时cTnI在症状发生4～6h开始升高，24h达峰值，升高持续4～7天，cTnT可持续10～14天。慢性阻塞性肺病随着COPD进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管异常等，降低了肺气体交换能力，产生低氧血症，并可出现高碳酸血症，细胞膜通透性增加或受破坏，胞浆中呈游离形式的cTnT首先释放入血，浓度升高。肾脏疾病
大量临床观察发现，终末期肾脏疾病患者（ESRD）可持续检测到cTnI升高。原因可能与亚临床心肌细胞损伤有关，包括肾衰合并心衰，内皮功能障碍，ESRD常伴左室肥厚等。此外，肾脏对cTn分解碎片清除率下降、异常蛋白代谢、促炎细胞因子慢性升高等也可导致cTn升高。脑卒中
VanHouten等通过定量分析，比较急性缺血性脑卒中（AIS）与ACS患者的血清cTn水平。20.6%（/）的AIS患者cTnI升高超过参考范围，而43.7%（39,/89,）的ACS患者有较高的cTnI水平；前者99%cTnI低于2.13ng/mL，后者99%cTnI为49.63ng/mL。系统回顾发表的文献，支持cTnI可能由于AIS而增加的结论，但很少会超过2ng/mL，提示AIS患者cTnI水平可有轻度升高，当其大于2ng/mL时，常提示可能合并冠脉病变，应进一步行相关心脏检查排除。严重感染
高达62%的重症感染者，无ACS但有cTnI、cTnT升高，且升高与既往是否有缺血性心脏病无关。败血症败血症时氧耗增加，低灌注又导致心肌供氧降低，最终引起心肌损伤，此外，细菌性心肌炎等，也是cTnI升高的原因。可以说，cTnI升高，是提示严重败血症和败血症休克患者不良预后的独立标志。脓*症脓*症患者cTn升高的机制，可能与TNF、IL-1B和IL-6等心肌抑制物质、活性氧族、全身的微循环功能障碍、半胱天冬酶3激活致心肌凋亡等多种因素引起的心肌细胞膜渗透性升高和肌钙蛋白降解与泄露相关。脓*症休克时，炎症反应可引起心脏损伤，内源性和外源性儿茶酚胺水平升高也会损伤心肌细胞。其他
心律失常，重度主动脉瓣狭窄、冠状动脉痉挛、内皮功能异常、心肺复苏、血管炎、心内膜炎、肿瘤化疗、高血压急症、休克、重度贫血、心脏手术、剧烈运动、糖尿病酮症酸中*、硬膜下血肿等，也会引起cTn升高。
小结对于上述患者，合并cTn非特异升高的比例很大，心梗诊断及治疗需要注意以下方面：1.cTn升高（包括典型的动态升高）并不意味着一定发生了心梗，在大多数心血管疾病中均可见到cTn检出量增加。2.如有cTn非特异升高的影响因素，但缺乏心肌缺血证据（症状、心电图及影像学），需谨慎诊断心梗；如同时有缺血性胸痛症状，和（或）心电图动态演变，无论心肌酶学如何，都可考虑心梗，进一步完善冠脉造影或CTA。3.大多数情况下，cTn的表达量升高可认为是预后不良的重要指标，仅在心肌炎和应激性心肌病等疾病中，呈非显著相关。4.肾衰患者的酶学应注意，cTn表现为6～9h内动态变化20%以上；由于特异性CK-MBcTnIcTnT，所以应检测cTnI而非cTnT，或者使用CK-MB而非cTn作为酶学标准。对于慢性肾脏病伴有cTn升高患者，应评估是否发生了ACS。前者一般是中等程度升高，后者峰值可高达正常上限的20～50倍。5.COPD患者低氧血症应常规检测心肌标志物，避免心肌进一步损害，改善疗效。6.如果是终末期心衰导致cTn升高，应该考虑积极纠正心衰，降低心肌耗氧量治疗；如果是病*性心肌炎导致cTn升高，应该积极控制病*感染，营养心肌，改善心肌细胞能量代谢治疗。7.如鉴别困难，可结合冠心病危险因素的评估及血栓风险的评估，同时衡量出血风险，给予抗血小板和（或）低分子肝素治疗。转自：心血管时间参考文献：
1.Ref：VanHoutenJ,etal.JournalofNeuroimaging..DOI:10./s---6.
2.JonathanD.W.Evans,StephenJ.H.Dobbin,StephenJ.Pettit,etal.High-SensitivityCardiacTroponinandNew-OnsetHeartFailure.JACCHeartFail.January.
3.Areserumtroponinlevelselevatedinconditionsotherthanacutecoronarysyndrome?ClevelandClinicJournalofMedicine.April;85(4):-.
4.KaiM.Eggers,BertilLindahl.ApplicationofCardiacTroponininCardiovascularDiseasesOtherThanAcuteCoronarySyndrome.ClinChem.Jan;63(1):-.
5.王仲坤，郑戈，张砾尹.肌钙蛋白在非ACS急性心血管疾病中的应用[J].中国实验诊断学，，21（9）：-.
6.中华医学会心血管病分会,中华医学会检验医学分会.急性冠状动脉综合征患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识[J].中华医学杂志,,97(16):-.
7.梁惠清,刘俊.肌钙蛋白T和肌钙蛋白I升高在非冠状动脉疾病中的特点[J].心血管病学进展,,35(4):-.
8.杨红柳,罗晗,付平.心肌肌钙蛋白在慢性肾脏病中的角色[J].中国中西医结合肾病杂志,(2):-.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇作者：王建铭王琦光朱鲜阳
通信作者：朱鲜阳
作者单位：中国人民医院先心病内科
随着小儿心脏外科诊断技术和手术治疗的飞速发展，愈来愈多的先天性心脏病（简称先心病）患儿的生存状态得到改善并且长大成人。年在第45届美国心脏病学会年会上创建了成人先天性心脏病（ACHD）新的亚专业学科，使小儿先心病演变至ACHD，同时也见证着医学领域的发展。新近，《年欧洲心脏病学会（ESC）ACHD管理指南》（以下简称《ESCACHD指南》）颁布，对年版指南进行了指导性的修订和有意义的更新。现结合我国ACHD管理实践对《ESCACHD指南》予以解读。
1??提出ACHD规范化的命名与明确分类
ACHD是指胎儿时期先天性的心血管发育异常得到矫治或没有矫治而存活至成年期乃至中老年期的患者。年医院RobertE.Gross小儿外科医师成功地进行首例动脉导管结扎术，年采用BT分流术（Blalock-Taussinganastomosis）使发绀先心病患儿症状得到改善，年首例心内直视矫治的心脏外科体外循环技术诞生，年Rashkind和Miller球囊房间隔造口术经导管介入技术治疗先心病。随着小儿心脏外科和介入技术的不断进步，先心病患者的生存率和预期寿命明显增加，超过90%的先心病患儿可以存活到成年期。国内外文献均显示，ACHD发病率呈逐年上升的趋势，在英国经矫治或未矫治的ACHD患者约有25万多例，北美高达万例，流行病学显示我国先心病发病率是0.6%~0.8%。有先心病史的父母的后代易出现先心病。ACHD预计以每年5%的速度增长，已超过婴幼儿先心病，其总数约万例以上。既往认为先心病是儿童的心脏病，忽视了随着年龄的增长，心脏和大血管也在发育成长中，ACHD面临心血管病及其他疾病的危险因素，可能出现心律失常、肺动脉高压（PAH）、心力衰竭、感染性心内膜炎等并发症，直接影响着患者的病死率。《ESCACHD指南》摒弃年版指南中“长大的先心病（GUCH）”的术语，均用ACHD所取代，强调先心病患儿生长发育是需要终身监护的，提出