ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者诊治的重要问题之一是及时再灌注治疗率低，最新发布的《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》旨在帮助院前医疗人员对STEMI患者选择最佳的治疗策略，强调了院前溶栓的重要性，提出有条件时在救护车上开始溶栓治疗，第一时间启动抗凝，同时推荐依诺肝素用于STEMI患者院前溶栓辅助抗凝。丁香园有幸医院霍勇教授，就此共识进行详细解读。
近日，由中国医师协会胸痛专业委员会及中国医学救援协会心血管急救分会组织制定的《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》（以下简称「本共识」）正式发布，以帮助院前医疗急救人员对急性心肌梗死患者选择最佳治疗策略。
为此，我们医院霍勇教授接受专访，为大家解读本共识要点内容。
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Q1：您作为该院前溶栓共识制定的牵头人，想请您谈一谈为什么要制定该共识？本共识最想传递的核心信息有哪些？
霍勇教授：尽医院设备条件和救治水平都有很大的提高，但中国疾控中心统计数据显示，AMI院内救治并没有明显改善。目前我国有多万AMI患者，如果不积极干预，到年AMI患者将接近万。
循证医学证据显示，对于STEMI患者，早期再灌注治疗是有效救治的关键，最好在STEMI发生的min内、最起码6h，最长12h内开通梗死相关血管。开通梗死相关血管的方法有两种，一是静脉溶栓，二是急诊直接PCI。
在发达国家，急诊PCI已经非常普及。虽然目前我国急诊PCI开展越来越广泛，但是由于我国幅员辽阔，医疗水平区域差别明显，在广大城乡地区，绝大多数AMI患者无法在min内将患者转移至能够实施急诊PCI的医疗机构，因此及时采取其他有效的再灌注治疗手段对这些地区有着重要的意义。
溶栓治疗是早期再灌注治疗的重要组成部分，3h内溶栓效果最好。院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在患者家中或救护车上就开始溶栓治疗。院前溶栓能够提高早期再灌注治疗的比例，同时可以提前再灌注治疗的时间，从而改善患者预后。以上就是我们制定此专家共识，推动STEMI院前溶栓的背景和目的。
Q2：院前溶栓是院前医疗急救人员对STEMI患者治疗的有效策略，请您谈一下，院前溶栓有哪些重要的规范化操作？
霍勇教授：院前溶栓的规范化操作包括溶栓剂的使用、溶栓适应证和禁忌症的判断、溶栓的观察、溶栓相关的抗凝和抗血小板治疗等内容。基层医生、急诊科医生和急救车医生需要掌握溶栓治疗的全部内容，从明确适应证和禁忌症，到选择用药，再到整个溶栓方案的实施、观察以及并发症的处理，都要进行统一的培训。
在溶栓剂选择上，共识强调溶栓过程中尽量不要使用第一代溶栓剂，比如尿激酶、链激酶。提倡使用第三代纤维蛋白特异性溶栓剂，其溶栓效果更好。
同时共识还强调溶栓治疗期间及之后联合使用抗凝和抗血小板治疗，因为联合治疗后再发血管闭塞风险会更低。
Q3：在这个规范化操作当中，您提到了院前溶栓治疗需辅助抗凝，能简要谈一下吗？
霍勇教授：尽早启用抗凝和抗血小板治疗辅助溶栓是抑制新的血栓形成、防止再闭塞的关键。我们提倡患者在任何场景下，如患者家中、救护车里或者或在基层医疗机构或急诊室，只要心电图显示ST段抬高，患者有明确的心肌缺血表现，心绞痛持续超过20min以上，就应该在第一时间启动溶栓加抗凝和抗血小板治疗。
抗凝治疗通常我们使用普通肝素或低分子量肝素。本共识仅推荐依诺肝素这一低分子量肝素用于STEMI患者院前溶栓的辅助抗凝，这是基于依诺肝素相关的临床研究证据。ExTRACT-TIMI25研究显示，依诺肝素辅助溶栓抗凝在全因死亡、心血管死亡复合终点上优于普通肝素；STREAM研究发现在不能行直接PCI的情况下，依诺肝素辅助溶栓的药物-介入方案也是再灌注治疗的有效策略。
Q4：共识明确了区域协同救治体系下STEMI院前救治及溶栓工作的流程，您认为「STEMI救治体系」的建设将对STEMI患者的救治工作及预后产生怎样的积极影响？
霍勇教授：我国于年创立首个以区域协同救治体系为核心的胸痛中心，在胸痛中心认证和国家卫计委发布的《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》的推动下，我国STEMI救治体系正逐步形成。最近五年，胸痛中心建设步入了快速发展期，其理念是将现有静脉溶栓或急诊PCI、抗凝治疗和抗血小板治疗等技术整合，形成优化的治疗流程，进一步提高治疗效率，改善患者预后。
胸痛中心的核心是将技术注入体系，随着更多胸痛中心的出现，逐渐形成越织越密的区域救治网络。区域救治网络体系是未来我国AMI救治非常重要的协同救治模式，患者无论在哪里发病，只要进了协同救治体系，医院，医院，都会接受到对应的、流程优化的高效救治。医院chinapeace注册研究表明院内AMI救治在过去十年没有得到改善。在技术提高和器械增加的前提下治疗效果没有明显提高，原因就在于过去没有成熟的协同救治体系。
除了疾病，自然灾难和可能发生的战争都需要国家进一步完善急救体系和社会保障体系建设。此次发布的STEMI院前溶栓共识除了强调早期溶栓治疗，还要求尽早进行冠脉造影，必要时实施PCI，选择最佳治疗策略以改善患者预后。相信该共识通过推动心脑血管疾病急救模式建设，能够在一定程度上促进我国急救体系和社会保障体系的完善。
小结
对于STEMI的救治，早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善患者预后的关键。此次发布的《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》强调了院前溶栓的重要性，提出有条件时在患者家中或救护车上就开始溶栓治疗，第一时间启动抗凝，同时推荐依诺肝素用于STEMI患者院前溶栓辅助抗凝。该共识的发布对于推动我国STEMI救治体系以及整个急救体系和社会保障体系的发展具有重要意义。
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编辑：徐茹茜
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