原创山鲁佐德医学界心血管频道收录于合集#年中国心梗救治日3个
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《中国心血管病健康和疾病报告》指出，我国心血管病患病率处于持续上升阶段，推算心血管病现患病人数3.3亿。每5例死亡中就有2例死于心血管病。
其中最严重致命的疾病是心梗！
恰逢“年中国心梗救治日”到来之际，医学界心血管频医院心内科专家团就“急性心梗规范化救治”的5个重要问题进行深入探讨，赶紧来学习吧。
第一！早期识别症状很重要
问
急性心梗的胸痛特征和其他伴随症状是怎样的？
王长医院心内科副主任医师
文字版解答：
▎胸痛特点：性质多样，部位广泛
心梗、心绞痛的胸痛都属于心肌缺血导致的胸痛，疼痛部位、性质、放射、区域类似。
胸痛性质：心梗、心绞痛的疼痛不会局限于胸腔，经典疼痛部位为胸骨的中段，患者会有不适感，这种不适感可表现为压迫感、压榨感，或者是闷胀感、烧灼感。
胸痛范围：手掌大小，而且相对固定，不会是一种尖锐的疼痛，比如针扎样疼痛、刀割样疼痛。
胸痛部位：多数在胸骨后方，可放射至咽喉、下颌、上腹部。因此个别患者会表现为牙痛、肩膀痛、后背痛。
由于心绞痛是可逆短暂的缺血，而心肌梗死是严重持续的缺血，因此心梗的胸痛特点，相较于心绞痛来说症状会更加严重，比如疼痛时间更强、程度更加剧烈。
▎其它伴随症状：
患者有大范围心脏供血不足时会伴随呼吸困难。还有一些患者伴随严重甚至威胁生命的心律失常。如果心律失常的时间较短，表现为一过性的黑矇；时间长一点会表现为意识丧失；如果心律失常的时间较久，会以心脏骤停猝死作为表现，患者医院就诊。
第二！需警惕非ST段抬高型急性心梗
问
如何早期鉴别非ST段抬高型急性心梗呢？
张医院心内科副主任医师
文字版解答：
非ST段抬高型心梗（NSTEMI）通常和不稳定心绞痛（UA）是密切相关的两种情况，二者的发病机制和临床表现相似，但严重程度有所不同，在临床上有时候很难区分，但是救治流程基本一致。合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)。
这类患者在临床工作中怎样尽早明确诊断，有以下几点可以参考：
第一发病时会出现剧烈的胸痛，疼痛程度非常剧烈，有时会伴随有出冷汗，严重的时候会有恶心、呕吐等消化道反应，症状非常明显，含服硝酸甘油、速效救心丸等药物胸痛症状无法缓解。
第二虽然NSTEMI的心电图看不到明显导联ST段抬高的表现，但是心电图也会有些蛛丝马迹，我们会明显看到有对应导联存在心肌缺血的心电图表现，如前壁导联V3、V4、V5、V6导联或者下壁导联Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段的严重压低，T波的深倒置等。
对于非ST段抬高心梗和不稳定型心绞痛两者的主要差别在于心肌缺血的严重程度，非ST段抬高心梗使得心肌损伤所产生的心肌损害标志物足以被检测到，有心肌酶学及肌钙蛋白的升高，而不稳定型心绞痛心肌酶及肌钙蛋白不会升高。
按照胸痛中心的要求，急诊科抽血到出肌钙蛋白出结果的时间需在20分钟之内，肌钙蛋白对于诊断NSTEMI是非常有指导意义的。
NSTEMI的处理：相较于ST段抬高型心梗（STEMI），非ST段抬高型心梗患者更加强调危险分层管理，根据患者的临床情况及相关化验检查的具体情况可分为：
极高危组：病情非常凶险，等同于STEMI，应尽早血运重建，目前胸痛中心要求需要门球时间（D2B)＜min。在这里强调一点：非ST段抬高型心梗患者是不能进行静脉溶栓治疗的，只能做急诊介入，尽早完成血运重建；
高危组：需要24h内完成冠脉造影，必要时血运重建；
中危组、低危组：对于中危缺血患者，可以在72h内完成冠脉造影及介入治疗，而低危患者，主要是进行心肌缺血的相关评估检查，如心电图运动平板等无创检查来评估，予以规范的药物治疗。
第三！遇到急性心梗合并
低血压情况，先查因再治疗
问
遇到急性心梗合并低血压情况如何处理？若为左前降支或右冠状动脉狭窄引起的继发性低血压处理方式有何差别？
何医院心内科主任医师
文字版解答：
对于急性心梗来说，合并低血压的情况在临床过程中比较常见的，大概有50%以上的急性心梗的患者会出现低血压，有些老年人甚至是以低血压作为首发表现来就诊的。患者会出现头晕、晕倒、出冷汗等表现。
急性心梗的患者出现低血压是一个非常危险的信号，会给救治带来很大的影响。如果低血压在发展的过程中进展休克的话，死亡率在70%左右，风险远高于没有合并低血压的情况。
▎左前降支引起的继发性低血压：
左前降支的供血范围在心脏中达到了50%以上，它出现的低血压情况是由急性心梗合并大面积心肌梗死以后，心脏功能受到严重影响从而导致低血压的，这种情况有一部分会进展为泵衰竭，此时患者处于危急情况，抢救难度增大。
对于出现这种情况的患者，我们首先应该上机械循环辅助，在机械循环辅助的情况下，迅速的给患者做血运重建，开通血管，同时辅助以补液等治疗。注意：切忌用硝酸甘油这类药物扩血管。
▎右冠状动脉狭窄引起的继发性低血压：
右冠状动脉支配的是心脏下壁或后壁的心肌，这一部分心肌上面的迷走神经是比较丰富的，出现低血压的时候就会等同于低血容量的表现，心脏的血液没办法泵入到肺脏，从而没办法泵入到左心室。
这种情况下我们需要立即进行补液，在24h内补充-ml的液体，才能及时改善患者的低血压的一些症状。
正是因为这两根血管不同的特点，所以就决定了我们处理合并低血压情况时有所不同。
第四！PCI术后的心梗患者
常规要双联抗血小板治疗
问
针对PCI术后的心梗患者，该使用何种双联抗血小板治疗（DAPT）呢？
胡勇医院心内科主任医师
文字版解答：
对于术后的患者，一般会要求患者使用DAPT，主要对预防支架血栓起到一个重要作用，因为支架放到冠脉内是异物，可能出现支架内血栓的风险。所以在术后要求患者使用DAPT。
目前指南和共识的常规推荐是阿司匹林加上替格瑞洛。如果患者＞75岁，或者合并有其他出血风险，可选择氯吡格雷加阿司匹林。如果患者消化道有问题，可选择将阿司匹林替换为吲哚布芬，加上氯吡格雷，同时加上护胃等相关治疗。
强调！如果没有医生医嘱，患者请不要随意停用DAPT。
第五！心梗出院后易发生
心律失常！强调定期复查进行随访
问
有研究发现，40%的心梗患者在出院后的2年内发生了需要治疗的心律失常事件。请问这类事件与哪些因素有关？其中可控的因素有哪些？
范文医院心内科副主任医师
文字版解答：
心律失常是心内科非常常见的一种疾病，尤其是对于发生过胸痛、心肌梗死的患者来说，心律失常更常见！并且恶性心律失常可危及生命。
那么心梗后的患者为什么会出现心律失常呢？最常见的原因就是心梗后形成室壁瘤。发生心梗后需要尽快实现心肌的灌注，减少心梗的面积，如果灌注时间延迟、心梗面积扩大，心脏发生坏死以后心肌就会留下疤痕，这个疤痕会变薄有时候还会从心脏膨出来，这种情况就叫室壁瘤，这类患者易发生恶性心律失常。
心律失常的发生往往会有诱因，比较常见的诱因是情绪的波动，如焦虑、抑郁等；睡眠不好、长期失眠，引起交感神经的兴奋也会出现心律失常；还有一种情况就是体内电解质的平衡出现问题。
特别常见的就是有些患者在家里出现腹泻、恶心、呕吐等情况，可能就是血液中钾离子浓度变低，钾离子对我们心脏维持稳定起重要作用，出现低钾血症以后就会导致心律失常。
因此对待出现了室壁瘤甚至心衰的患者，需强调定期复查，进行随访，根据患者情况调整药物。如果这类患者经常服用利尿剂的话需要让患者定期抽血查验电解质的情况，查心电图了解情况。
且最关键的是要从源头上解决问题，这也是心梗日所倡导的：一旦发生胸痛，就要尽早的拨打，尽快实现心肌的灌注，减少心肌的坏死面积，从而减少心律失常发生的风险。
本文首发：医学界心血管频道
本文整理：山鲁佐德
本文审核：医院心内科专家团
责任编辑：彭建萍
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