基于多种危险因素建立的风险评估是目前心血管病一级预防决策的基础，国内外已开发出多个针对不同事件终点组合的风险预测模型，而血脂评估在这些模型中扮演的角色不言而喻。残余胆固醇是指富含甘油三酯的极低密度脂蛋白、中等密度脂蛋白以及非禁食状态下乳糜微粒残余物中的胆固醇成分，既往研究发现其在动脉粥样性心血管疾病一级预防和二级预防中发挥着重要作用，但未被纳入风险预测模型当中。
JAmCollCardiol.Jun21;79(24):-.doi:10./j.jacc..03..
背景：残余胆固醇是指富含甘油三酯的极低密度脂蛋白、中等密度脂蛋白以及非禁食状态下乳糜微粒残余物中的胆固醇成分，既往流行病学调查和孟德尔随机化研究发现残余胆固醇升高会增加缺血性心脏病风险。同低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一样，当这些颗粒进入动脉壁后被巨噬细胞摄取后产生泡沫细胞，会导致动脉粥样硬化的发生和进展。但目前指南推荐的10年缺血性心脏病发病风险和动脉粥硬化性心血管疾病发病风险评估模型并未纳入残余胆固醇。
方法：该研究对“哥本哈根一般人群研究“的名丹麦白人进行了超过10年的随访，所有研究对象入组时无缺血性心血管疾病史、糖尿病史及他汀类药物使用史。该研究的非空腹残余胆固醇计算为：总胆固醇-低密度脂蛋白胆固醇-高密度脂蛋白胆固醇；事件终点为10年随访中的心肌梗死发生和缺血性心脏病发生，后者为缺血性心脏病死亡、非致死性心肌梗死及冠脉血运重建的复合终点。该研究使用残余胆固醇升高的预定义切点，计算在仅包含传统危险因素的风险评估模型中纳入残余胆固醇后10年事件率低于或高于5%、7.5%及10%的净重分类指数(NRI)。
结果：随访过程中，共观察到例首次心肌梗死，例首次缺血性心脏病发生。在10年事件率截断值设为5%时，将人群中第95%百分位以上（≥1.6mmol/L,61mg/dL）的残余胆固醇水平纳入传统危险因素模型（年龄、性别、吸烟、收缩压、低密度脂蛋白胆固醇）中后，23%(P0.)的心肌梗死发生和21%(P0.)的缺血性心脏病发生被正确地从低于5%往高于5%重新分类，而没有事件被错误重分类。对心肌梗死发生终点，模型中纳入残余胆固醇水平的NRI为10%(95%CI:1%-20%);对缺血性心脏病发生终点，模型中纳入残余胆固醇水平的NRI为5%(95%CI:3%-13%)。在10年事件率截断值设为7.5%及10%得到的结果也类似。当把低于5%、高于5%、7.5%和10%的重分类合并后，42%(P0.)发生心肌梗死的个体和41%(P0.)发生缺血性心脏病的个体被正确重分类，对应的NRI为20%(95%CI:9%-31%)和11%(95%CI:2%-21%)。此外，本研究在10年事件率截断值设为5%时对传统模型中加入血浆甘油三酯或载脂蛋白-B、传统模型中的LDL-C替换为Non-HDL-C进行的敏感性分析中事件发生的正确重分类NRI值均下降，但在将传统模型中LDL-C替换为总胆固醇和HDL-C的敏感性分析中事件正确重分类NRI趋于0。
结论：残余胆固醇水平升高可以增加现有心肌梗死和缺血性心脏病的风险评估模型价值。
图1.一般人群中非空腹残余胆固醇的分布
图2.非空腹残余胆固醇升高与心肌梗死和缺血性心脏病终点的发生风险
图3.非空腹残余胆固醇纳入基线模型后10年风险小于5%至大于5%的重分类
绿色条表示被正确重新分类的人口比例，红色条表示被错误重新分类的人口比例
图5.不同事件截断值的重分类
绿色条表示被正确重新分类的人口比例，红色条表示被错误重新分类的人口比例
心语点评
该研究探讨了一级预防环境中非禁食状态下的残余胆固醇水平对缺血性心脏病风险评估的价值，提示残余胆固醇在现行ASCVD风险评估模型的基础上可能提供更多信息。残余胆固醇包括富含甘油三酯的极低密度脂蛋白、中等密度脂蛋白以及非禁食状态下乳糜微粒残余物中的胆固醇成分，既往人体和动物实验均发现残余胆固醇参与动脉粥样硬化斑块的形成和发展，甚至有研究发现其致动脉粥样硬化作用和促炎作用比传统危险因素LDL-C更强，这可能是导致本研究结果的原因之一。与LDL-C相比，残余胆固醇在人群中非正态分布，其尾部浓度更高。既往有研究发现研究对象的残余胆固醇水平在大于人群第75百分位时其心血管事件风险很高，这与本研究中将人群中第75%百分位以上和第95%百分位以上的残余胆固醇水平纳入危险评估模型后模型的预测效能增加的结论也是一致的。本研究中也存在一些值得进一步讨论的地方，如传统模型中未纳入高密度脂蛋白胆固醇水平、随访过程中他汀等降脂药物的使用及新发糖尿病的比例、单次残余胆固醇是否具有代表性等问题。
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