麻醉视角丨非心脏手术后心肌损伤的麻醉管理 [复制链接]

据统计，全世界每年完成非心脏手术约2亿台次，且数据仍在稳步增长中。相关证据表明，在非心脏手术中，心血管并发症是第三大常见并发症，其发生率约5%，且与患者不良预后相关，包括死亡率增加，而心肌损伤是非心脏手术常见并发症之一。

赵磊教授

医院麻醉科副主任

中华医学会麻醉学分会青年学组委员

中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会副主任委员

非心脏手术后心肌损伤（MINS）是一种无症状的疾病，在最新的定义中，其概念已从心肌梗死扩展至心肌损伤，即非心脏手术后30d内发生的，由心肌缺血引起的心肌损伤，伴有或没有其他症状或心电图变化。MINS的发生率在8%~22%，早期诊断和积极治疗是降低MINS致死率和改善患者预后的关键。

有研究发现，45岁及以上血管外科手术患者术后MINS发生率为19.1%，且MINS患者术后30d病死率为12.5%，而非MINS患者术后30d病死率仅为1.5%。在例单纯高龄（患者年龄中位数为74岁）非心脏手术患者中，MINS术后30d的病死率为8.9%，而非MINS术后30d的病死率仅为1.5%。

心肌损伤主要依靠心肌缺血临床表现、心电图改变或血清学检测等方式进行诊断。但是，绝大部分MINS患者并无典型心肌缺血症状或心电图改变，且处于镇静镇痛或机械通气状态的部分患者容易被忽视或误诊。对于这些临床表现和心电图不典型的患者，使用心肌损伤标志物进行血清学检查显得尤为重要。天冬氨酸转移酶是最早的急性心肌梗死标志物，肌酸激酶同工酶也曾经作为急性心肌梗死的金标准，肌钙蛋白（cTn）由于其特异性、敏感性，是目前国内外众多指南共识推荐的首选标志物。

cTn

cTn是心肌收缩蛋白中起调节作用的蛋白，包括cTnI、cTnT和cTnC三个亚单位。cTnC不仅存在于心肌，也存在于骨骼肌，而cTnI及cTnT仅见于心肌，临床上使用较多。此外，基于国内的检测水平，cTnl检测敏感性高于cTnT，在国内使用更广泛。在急性心肌梗死发生24h内，3~4h即可检测出cTn，24h会出现第一个高峰，可持续2周。

高敏肌钙蛋白

由于检测方法灵敏度相对不高，传统的cTn检测方法难以检测到血循环中低水平的cTn，在患者处于缺血症状或心电图改变不典型时，有可能导致诊断延迟甚至误诊。近年来，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）逐渐走进临床，代替cTn成为诊断MINS的首选标志物。

指南推荐，当hs-cTnT＞pg/ml时，结合症状、心电图及影像学证据，可诊断为急性心肌梗死；当hs-cTnT处于14~pg/ml时，且cTn异常升高，考虑存在心肌坏死，应连续监测hs-cTnT并结合病史体征、心电图和影像学检查进行综合判断。

MINS可能归因于两大类病变，一是冠脉闭塞，可导致心肌梗死或心肌缺血；二是心肌氧供需失衡，包括氧耗增加（手术创伤、疼痛）和氧供受损（低血压、贫血、低血容量、心律失常、冠脉痉挛）。

危险因素

有文献总结了12种MINS术前独立危险因素，包括高龄（75岁及以上）、男性、糖尿病、高血压、持续性心房颤动、充血性心力衰竭、冠状动脉疾病、高风险冠状动脉疾病、外周血管疾病、脑血管意外、肾功能不全及急诊或抢救手术。MINS多发生于高龄、高心血管风险、肾功能不全或高危手术的患者，绝大部分发生于术后48h内。此外，MINS的发生与围术期多种因素相关，如低血压、心动过速、出血量、血液高凝、低氧血症、低体温、感染、术后镇痛不足等。

风险评估

改良心脏风险指数（RCRI）是临床上常用的非心脏手术围术期风险评估工具，包括6个项目：缺血性心脏病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、糖尿病应用胰岛素治疗、血清肌酐水平＞.8μmol/L及高危手术，每项赋值1分，监测的终点事件为心肌梗死、急性左心衰竭、心室颤动、心搏骤停、完全性束支传导阻滞，0分、1分、2分和≥3分时围术期心血管事件发生率分别为0.4%、0.9%、6.6%、11.0%。

临床表现

研究发现，仅有少部分MINS患者会出现胸闷胸痛、手臂或咽喉部放射痛、心悸、呼吸困难、肺水肿、恶心呕吐等临床症状和/或存在缺血性心电图改变（ST段压低或抬高、T波低平或倒置、病理性Q波、左束支传导阻滞等），绝大多数MINS患者并无典型心肌缺血症状，并且大部分MINS发生在术后48h内，部分患者可能仍处于镇痛、镇静或机械通气状态。因此，MINS不易被察觉，容易被忽视。

诊断标准

cTn检测是诊断MINS敏感度和特异性的重要手段，即使患者无心肌缺血症状或心电图改变，也有助于早期识别和发现MINS。MINS患者中仅有少部分（15.8%）会出现心肌缺血症状，其中仅41.8%符合心肌梗死诊断标准，绝大部分患者并无心肌缺血症状或不符合心肌梗死的诊断标准。

心肌梗死诊断标准为cTn等生物标志物升高，并至少包含以下之一：典型心肌缺血症状、ST段压低或抬高、病理性Q波、T波倒置、新出现的左束支传导阻滞、节段性室壁运动异常等。MINS诊断标准为非心脏手术后30d内因心肌缺血或损伤导致的（排除非心肌缺血病因如脓*血症、肺栓塞、心房颤动等）血cTnT峰值0.03μg/L或血cTnl峰值0.06μg/L。

术前管理

术前已有或高度怀疑冠状动脉疾病，或者有3个及以上围术期不良心脏事件主要危险因素的患者，推荐术前7d开始使用β受体阻滞剂，并密切监测心率、血压，避免出现心动过缓。由于术前未经过个体化滴定治疗的患者使用β受体阻滞剂可导致严重不良心血管事件如低血压、心动过缓和脑卒中，不推荐术前24h开始使用大剂量β受体阻滞剂。如果患者术前使用他汀类药物，推荐继续用药。如果患者术前服用抗血小板药物，应采用个体化策略，并邀多学科专家评估出血与血栓风险。此外，建议行一级预防性抗血小板治疗者在非心脏手术前7~10d停药，除非患者处于主要心脏事件的高风险中；对于行二级预防性抗血小板治疗者，建议术前持续用药，除非患者正在接受出血风险高的手术。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂类药物，应在手术当天停用。

术前cTn检测是心脏风险分层的指标之一（改善预后的证据还需要进一步研究）。作为基础对照，术前cTn检测可用于解释术后可能升高的指标。一项纳入例患者的荟萃分析显示，术前升高的cTn与术后死亡率和主要心脏不良事件发生率相关。同样，相关研究发现，在50~70岁的患者中有2%~40%的患者术前cTn升高。基于MINS的定义，在使用hsTnT时测量基线cTn非常重要。

术中管理

术中低血压的防范能够降低患者术后并发症的发生率。同时，术中管理也要避免低氧、低体温、贫血、心动过速、疼痛等因素引起心肌氧供不足和氧耗增加导致的心肌氧供需失衡。对于存在心脏基础疾病的患者，由于其心脏功能储备不佳，术中需行个体化输血，以避免贫血及贫血引起的术中、术后低血压。

对于可能存在MINS风险的患者，应采取措施积极识别风险。推荐高危患者（RCRI≥3分）围术期连续3d动态监测hs-cTn和N端脑钠肽前体水平，如果检测到cTn升高，需进一步完善心电图检查和心内科医生会诊，同时应立即纠正导致cTn增高的因素。此外，非心脏手术后，48h为心肌梗死高发期，伴随镇痛治疗，相关症状并不典型，但无症状并不代表心肌缺血没有发生，且围术期心电图为不标准的三导联或是五导联，对于ST段的改变不够敏感。因此，需要动态监测cTn水平。

低血压与肾损伤心肌损伤低血压和严重并发症之间的关系已得到许多观察分析的支持，但只有少量随机化数据。同样，术中和术后应使用何种血压（绝对血压和相对血压）干预阈值指导治疗仍待确定。实际上，基线血压测量值通常是未知的，Monk等的一项研究发现，31%的患者没有记录基线血压测量值，因此绝对血压阈值更容易纳入管理流程。一项以“术前6个月门诊所有血压数据均值为术前基础血压”的研究发现，无论是绝对血压阈值还是相对血压阈值均与MINS发生率有关，而肾损伤仅与绝对血压阈值有相关性。年，发表于Anesthesiology的一项研究发现，同样是低血压，术后平均动脉压越低，持续时间越长，患者MINS发生率越高。

术后管理

研究发现，94%的MINS发生在术后的最初2天，且患者疼痛评分越高，MINS发生率越高，原因在于交感神经系统激活引起冠状动脉收缩，从而减少心肌供氧，增加的心室收缩力可能会增加原有冠状动脉斑块的切应力，可能增加斑块破裂、血栓形成和MINS的风险。此外，交感神经系统还会激活凝血底物（纤维蛋白原、Von-Willebrand因子）和血小板，同时降低纤溶活性，产生高凝状态，增加冠状动脉血栓形成的风险。

如果早期高度怀疑患者存在MINS可能性，建议积极邀请心内科进行处理，以改善患者预后。相关研究发现，已经发生MINS的患者，术后一年主要死亡原因为心源性疾病、脑血管疾病、脓*症；未发生MINS的患者，术后一年主要死亡原因为肿瘤，因此术后早期积极处理非常关键。但是，单纯的cTn升高，并不能够提示MINS来源于斑块破裂还是氧供需失衡，需要临床医生根据病史和诱发因素综合判断。

术前优化管理以及合理的用药管理能够减少MINS风险。对于1个月内有不稳定心绞痛的患者应尽可能延迟手术；对于高危患者，术中应进行精细化管理，包括容量、血流动力学、体温、麻醉深度、血气分析、电解质、酸碱平衡等；对于存在MINS风险的患者，建议诱导前和拔管后在床旁进行心肌酶学监测（手术室内）。此外，术后多模式镇痛、伤口局部麻醉浸润、神经阻滞等措施也可以有效预防MINS的发生。

撰写：于丽水

编校：仇俊鑫