临床指南关于45岁及以上孕产妇的内科及 [复制链接]

统计分析

统计数据要在NIS(NIS包含了来自42~45个州的超过家医院的近万个病例的数据，这些数据构成了美国最大的自费住院病人数据库。)样本设计的基础上加权。双重卡方检验结合NIS加权变量和调研代码产生人口统计学、内科疾病和项目、妊娠相关并发症的单位频数和标准差。研究加权的逻辑回归分析用来计算和比较大龄女性(45岁及以上)、低龄女性(35岁以下)，和35-44岁之间的女性的年龄、种族、内科疾病和项目、妊娠相关并发症的95%可信区间的优势比。为了检测母亲年龄在分娩时对内科及产科并发症的影响，采用多变量逻辑回归模型来处理45岁及以上妇女和35-44岁妇女的内科及产科并发症结果，并且每一组在控制原有内科疾病、多胎妊娠、医疗保险状态的前提下，与35岁以下妇女分别进行对比。

线性回归模型适用于分析每个美国新生儿中，45-49和50-54年龄组妇女的新生儿出生数目和拟合优度(R2)。最终，每个45-49岁女性中，新生儿出生率从-年国家重要统计报告中获得，并用图表展现出来。50-54岁女性的新生儿出生率尚不能获得。

最后，计算各结果的人群归因危险度(PAR)百分比，来检测45岁及以上女性与整个妊娠人群相比每种结果的绝对风险。所有统计分析均指定P值为0.05，NIS提供的加权变量合并入了所有的调研分析。调研分析是在SAS9.3版本和绘制医学图表6.0版本上进行的。

结果

分娩及人口统计学

在NIS中，-年美国大约有名孕妇分娩，其中，14.5%女性年龄在35-44岁之间，0.19%在45岁以上，85.3%在35岁以下。两个大龄组的年龄中值分别为37岁和46岁，低龄组为26岁。不同年龄组的女性种族分布存在差异。将白人女性作为对照组，相较于35岁以下女性，35-44岁及45岁以上妊娠女性与黑人、西班牙人、美国土著人有较大差别；而跟亚洲、太平洋岛国居民相似。35-44岁女性种族数据缺失13.8%，45岁及以上缺失18%，年轻女性缺失15.8%。35-44岁以及45岁及以上女性相比于年轻女性更可能有私人保险，平均年薪在社会最低四分位点的可能性更小。同时，大龄女性也拥有更长的住院治疗时间以及更多的住院费用（表1）。

-年45-49岁女性分娩的新生儿绝对数量可以从CDC的VS中获得。在美国每年每个新生儿中，此年龄段新生儿出生数量所占比值可以线性回归模型计算。从年的0.39到年的1.79，美国每年每个新生儿中，45-49岁母亲的新生儿数目有一个明显的线性增长。-年间，50-54岁女性的新生儿出生的绝对数量也可以查到。从年的0.到年的0.，美国每年每个新生儿中，50-54岁母亲的新生儿数目也有一个明显的线性增长。

从-年，每年每位45-49岁女性中新生儿出生率没有发生明显变化，始终为0.2，但到年增长至0.7，意味着在过去10年发生了3.5倍的增长。

原有内科疾病

表2说明35-44岁和45岁及以上女性相比于35岁以下女性，分娩时出现内科疾病更为常见。相较于年轻女性，大龄女性得病几率更高，例如心肌病、心脏瓣膜病、心梗、慢性缺血、哮喘、糖尿病、甲状腺疾病、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、胶原血管疾病、易栓症、抗磷脂抗体综合征、血小板减少症、慢性高血压和慢性肾衰等（表2）。年轻女性吸烟、服用药物/*品可能性更高，而大龄女性饮酒可能性更高。

死亡率与副反应

与35岁以下女性相比，两组大龄女性分娩时死亡的可能性更高，且45岁以上妇女死亡风险最高（表3）。

相较于年轻女性，大龄女性需要机械通气支持、输血的比例，以及发生心肌梗死、缺血、心脏骤停、室颤、急性心衰、肺炎、肺水肿、肺栓塞、深静脉血栓、败血症、急性肾衰的比例更高（表3）。同时，35-44岁及45岁及以上妇女相比于35岁以下年轻妇女发生产科并发症的可能性更高。高龄组孕妇出现剖宫产、妊娠期糖尿病、妊娠相关高血压疾病、多胎妊娠、早产、胎盘早剥、胎儿生长受限（仅存在于45岁及以上孕妇）、胎儿死亡、宫颈机能不全、胎儿染色体异常、巨大儿、胎膜早破、前置胎盘和产后出血的可能性也较大（表4）。

表5展示了，在院分娩时，35到44岁、45岁及以上孕妇和35岁以下孕妇相比，内科和产科并发症多变量逻辑回归分析的结果。

当控制保险状况、多胎妊娠、和先前已经存在的内科疾病（慢性高血压、肾衰、心肌病、心血管病以及心脏传导疾病、心肌梗死、慢性心肌缺血、哮喘、糖尿病、甲状腺疾病、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、胶原性血管病、抗磷脂抗体综合征、贫血、血小板减少症、药物使用、吸烟和饮酒）等因素时，发现高龄组孕妇在分娩时死亡率更高。高龄孕妇也有较高的输血、心肌梗死、心脏骤停、心室纤颤、急性心衰、肺炎、肺栓塞、深静脉血栓、脓*症以及急性肾衰的发生率。高龄孕妇更易出现产科并发症，如剖宫产、妊娠期糖尿病、妊娠相关高血压疾病、多胎妊娠、早产、胎盘早剥、胎儿生长受限（仅存在于45岁及以上孕妇）、胎儿死亡、宫颈机能不全、胎儿染色体异常、巨大儿、胎膜早破、前置胎盘和产后出血等。

为确定45岁及以上和所有孕妇在分娩时不良结局的分布，我们对每一个不良结局的人群归因危险度进行计算。45岁及以上孕妇人数仅占年至年所有孕妇的0.19%，但却占了所有孕妇分娩时死亡率的1.32%（表6）。尽管45岁及以上孕妇的死亡率很高，但如果妇女未在该年龄组怀孕，那么在入院分娩时的母体死亡率会降低1.32%。同样地，如果妇女未在45岁及以上怀孕，在所有孕妇中心肌梗死/缺血，心跳骤停/心室颤动及急性心力衰竭的患病率分别会下降2.68%，1.58%，1.06%。表6显示了45岁及以上孕妇不良内科及产科结局的人口归因风险百分比。

在这项研究中，当控制保险状况，多胎妊娠，以及已有的医疗条件等变量后，我们能够说明与35岁以下的孕妇相比，45岁及以上的孕妇在妊娠及分娩时有较高的死亡率和严重的内科及产科并发症的风险。35到44岁的孕妇与35岁以下的孕妇相比，也存在较高的死亡率及内科和产科并发症的风险。但这种几率比45岁及以上的孕妇要低。

随着45岁及以上孕妇的数量在逐步增长，这些孕妇及他们的医生应该意识到尽管死亡、内科及产科并发症的绝对风险较低，但他们的相对风险仍较高。生育率被定义为某个人群中产子的比率，随着母亲年龄的增长会明显的下降。45岁及以上妇女的生育率低于10%，并且超过80%的妊娠结果是流产。45岁及以上妇女的高流产率可能是由多种因素导致的，但染色体的异常非常常见。由于年龄相关的生育率下降以及高流产率和胎儿染色体异常，45及以上的妇女通过接受赠卵，来寻求辅助生殖技术的帮助。由于新鲜供卵非常有限，协调供者及受者的生理周期存在困难，越来越多的研究开始注重冻胚的研究。

与接受赠卵年龄相仿的孕妇相比，采取冷冻卵子受孕的孕妇，其胎儿染色体异常及出生缺陷的风险没有增加。一项美国体外受孕中心最近的研究发现，66%的中心为了保证延迟受孕的生育率，都乐意向妇女提供冷冻的卵子，此外有26%的研究中心乐意向40岁以上的妇女提供冻胚。绝大多数关于40至50岁妇女的妊娠结局的研究都主要侧重于新生儿结局或母亲常见的内科疾病，如糖尿病和高血压。绝大多数报道母体内科及产科并发症的研究，其数据都来源于较小的单一的研究中心。母体的死亡率以及严重的内科发病率均未被研究，因此这些研究暗示这个年龄组有较好的妊娠结局。Paulson等人在年报道了45例50岁及以上绝经后妇女，使用赠卵进行体外受精后，成功受孕并活产分娩的案例。他们报道的内科疾病仅有子痫前期，以及妊娠期糖尿病。他们提出没有明确医学依据，能够将这些妇女从尝试妊娠的人群中排除，由于研究规模较小，他们未能发现我们的研究中所发现的不良结局，Huffman报道了名40岁及以上孕妇的新生儿结局，发现这些孕妇中，新生儿死亡、早产、低体重儿的风险与35岁以下的孕妇相比均较高。在一项对名50岁及以上的孕妇的研究中Salihu等人发现与30岁以下的妇女相比，这些孕妇更容易发生早产和低体重儿。他们也发现，50岁及以上的孕妇贫血、心脏疾病、糖尿病、慢性高血压、胎盘早剥及胎盘前置的风险也较高，但是他们没有控制较高年龄组的多胎妊娠及已有内科疾病等变量。最后，一项关于名45岁及以上单胎妊娠孕妇的研究发现，与40岁及以下的孕妇相比，他们早产的风险较高，但这种高风险是由于已经存在的慢性高血压导致的。我们的发现能够说明45岁及以上的孕妇死亡率及严重内科合并症的风险均有所增加，但是这些事件仍非常罕见。

我们的研究也有局限性，NIS是基于出院时ICD-9-CD准则，先前已有的内科疾病可能未被涵盖，尤其是在孕妇分娩时，这些疾病并未发作，因此在年龄较大的妇女中常见的某些已经存在的内科疾病可能未被涵盖。通过控制事先已经存在的内科疾病这个变量，我们试图评估年龄这一单一因素对分娩时内科和产科并发症的影响，但是如果已有内科疾病存在而且未被囊括，我们可能会放大年龄对妊娠不良结局的影响。尽管如此，通过使用NIS，我们能够发现与低龄组相比，高龄组孕妇在妊娠和分娩时，内科和产科并发症更加常见。

另一方面，我们的研究并未发现全部的在到年出现的母体死亡情况，疾病控制和预防中心定义母体死亡为从妊娠到分娩42天期间的死亡。受分娩后出院病例的限制，我们仅仅分析了分娩时出现的母体死亡以及内科并发症等情况。对于不同的年龄组，在出院后一段时期内，母体死亡率可能会有所不同。最后，NIS是一个包含美国每年出院病例20%的样本，NIS包含一个可以进行国别评估的加权系统，正因如此，在任何给定条件下估计的数量都可能不会非常准确。

总而言之，45岁及以上孕妇与日俱增，这些孕妇在妊娠期有死亡及患严重内科和产科并发症的高风险，这个年龄组的妇女在怀孕前应被告知这些风险，但应认识到由于这些不良事件罕有发生，因此其绝对风险较低。随着冻胚技术不再被认为是一项实验，越来越多这个年龄组的妇女可能会寻求受精服务，45岁及以上孕妇的数量可能会持续增长。